Регистрационная карта автора конкурсной работы

ФИО __________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________
Домашний адрес _________________________________________________
Электронный адрес _______________________________________________
Контактные телефоны_____________________________________________
Данные паспорта: серия _______ номер __________ когда и кем выдан
_______________________________________________________________
Место работы и должность ________________________________________
________________________________________________________________
Название работы (работ) __________________________________________
______________________________________________________________